Terapias Familiares en Adicciones

La familia tiene un rol central que desempeñar en el tratamiento de cualquier problema de salud, también por supuesto en el consumo de sustancias. La terapia familiar se basa en la naturaleza interdependiente de las relaciones familiares y cómo estas relaciones afectan al paciente y a los demás miembros de la familia, ya sea para bien o para mal.

Atef Souied Espada Médico especialista en Adicciones. Nº colegiado: 282867667
Terapias Familiares en Adicciones

Enfoque de tratamiento en terapias familares

 

El enfoque del tratamiento de la terapia familiar es intervenir con estos patrones complejos de relaciones y transformarlos a fin de obtener un cambio productivo y beneficioso para el paciente y toda la familia. La terapia familiar adopta una perspectiva sistémica que sostiene que los cambios en una parte del sistema pueden provocar y, de hecho, provocan cambios en otras partes del sistema y estos cambios pueden contribuir a los problemas o a las soluciones. Así pues, en un modelo integrado del tratamiento para abuso de sustancias basado en la terapia familiar, tanto el funcionamiento del individuo como el de la familia tienen roles importantes en el proceso de cambio (Liddle y Hogue 2001). 

Brooks y Rice (1997) adoptan la definición de Sargent (1983) de la familia como “un grupo de personas con lazos comunes de afecto y responsabilidad que viven unos cerca de otros”. Sin embargo, expanden la definición al identificar cuatro características de la familia que son fundamentales para la terapia familiar: 

  • Las familias poseen lo que llaman no-sumabilidad. Esto significa que la familia como un todo es mayor que, y diferente a, la suma de sus miembros individuales. 

  • La conducta de los miembros individuales está interrelacionada mediante el proceso de causalidad circular, la cual sostiene que, si un miembro de la familia cambia su conducta, los otros también cambiarán la suya como una consecuencia, lo que provoca a su vez cambios subsiguientes en el miembro que experimentó el cambio inicial. 
  • Cada familia tiene un patrón de características de comunicación que puede ser una forma verbal o no verbal, abierta o sutil de expresar emoción, conflicto, afecto, etc. 

  • Las familias se esfuerzan por alcanzar la homeostasis, que representa los sistemas familiares como autorreguladores, cuya necesidad primaria es mantener el equilibrio. 


La terapia familiar en el tratamiento de abuso de sustancias tiene dos fines principales. Primero, procura usar las fortalezas y los recursos de la familia para ayudar a descubrir o desarrollar maneras de vivir sin las sustancias de abuso. Segundo, suaviza el impacto de la conducta adictiva tanto en el paciente como en su familia.  

La familia como “un grupo de personas con lazos comunes de afecto y responsabilidad que viven unos cerca de otros”

En la terapia familiar, la unidad de tratamiento es la familia y/o el individuo en el contexto del sistema familiar. La persona que abusa de sustancias se considera un subsistema dentro de la unidad familiar; es la persona que experimenta o sufre los síntomas y/o repercusiones de todo el sistema familiar. El terapeuta facilita las discusiones y sesiones de solución de problemas, con frecuencia con el grupo familiar completo o subconjuntos del mismo, pero en ocasiones con un solo participante que puede ser o no la persona con el trastorno de uso de sustancias. 


Desarrollo histórico del tratamiento de terapias familiares

 

La terapia conyugal y familiar se originó en la década de 1950 amparada en la teoría de sistemas que sostiene que: 

  • Un sistema completo es más que la suma de sus partes. 

  • Las partes de un sistema están interconectadas. 

  • Hay ciertas reglas que determinan cómo funciona el sistema: Los sistemas son dinámicos, balancean cuidadosamente la continuidad en contra del 
cambio. 
Promover o protegerse de la entropía del sistema (por ejemplo, desorden o caos) es una 
dinámica poderosa del sistema de la familia hasta el punto que los miembros de la familia pueden perpetuar los problemas con sus propias acciones por lo que las intervenciones diseñadas a medida de las necesidades de una familia en particular, pueden producir cambios súbitos y decisivos. (Nichols y Schwartz, 2001). 

Aarón Beck aportó una perspectiva cognitivo-conductual al sostener que las personas reaccionan según piensan y sienten, de manera que si se cambian los pensamientos, actitudes y creencias inadaptativas, se eliminarán los patrones y desencadenadores que los hacen entrar en acción. El terapeuta no sólo considera cómo los pensamientos, sentimientos y emociones de las personas influyen en su conducta, sino también el impacto que tienen sobre sus cónyuges y los otros miembros de la familia. La terapia conductual-cognitiva familiar y la terapia conductual de parejas son dos modelos que cuentan con un apoyo empírico sólido.

La terapia familiar en adicciones surge en parte como respuesta a las propias limitaciones del tratamiento individual: el fracaso de las terapias centradas en el individuo para proporcionar una solución a los problemas de pareja y a los problemas de padres e hijos; la observación de recaídas que a veces ocurrían cuando pacientes que habían sido tratados regresaban a sus familias; el entorno inestable y problemático que se observaba en una gran mayoría de pacientes; y la observación de que este entorno se relacionaba estrechamente con la evolución del paciente, hasta el extremo de que cuando las familias estaban pasando por una situación conflictiva, de crisis, sucedía que la mejoría del paciente se acompañaba de un empeoramiento de la familia y viceversa. Todo ello contribuyó a un creciente desencanto con respecto a aproximaciones exclusivamente centradas en el individuo en psicoterapia. 

Actualmente la terapia familiar puede adoptar tres enfoques en el abuso de sustancias

  • El modelo de enfermedad familiar que estudia el abuso de sustancias como una enfermedad que afecta a toda la familia. Los miembros de la familia de las personas que abusan de sustancias, pueden desarrollar codependencia (negación de las emociones y necesidades propias para centrarse en las de otra persona hacia la que se desarrollan hipertolerancia y sobreprotección anómalas), lo que hace que faciliten el abuso de sustancias del paciente. Hay poca evidencia de investigaciones controladas que apoyen el modelo de enfermedad  no obstante, es influyente en la comunidad de tratamiento y entre el público general (McCrady y Epstein 1996). 

  • El modelo de sistemas familiares parte de la idea de que las familias se organizan con base en sus interacciones en torno al abuso de sustancias. Al adaptarse al abuso de sustancias, la familia puede mantener un equilibrio u homeostasis. Por ejemplo, un varón con trastorno por abuso de sustancias puede tener dificultades para expresar sus emociones y sentimientos, y ganar cierta facilidad para ello estando intoxicado, estrategia que corre el riesgo de perpetuarse y que a todas luces es disfuncional. Usando un acercamiento de sistemas, el terapeuta intentará y tratará de cambiar los patrones de comunicación inadecuados o las estructuras de funciones familiares que requieren del abuso de sustancias para mantener la estabilidad (Steinglass et al. 1987). 

  • Los enfoques cognitivos-conductuales están basados en la idea de que las conductas desadaptativas, incluyendo el uso y abuso de sustancias, se refuerzan mediante interacciones familiares. El tratamiento orientado en la conducta procura cambiar las interacciones y concentrar su atención en la conducta que activa el abuso de sustancias, para mejorar la comunicación y la solución de problemas y fortalecer las destrezas de manejo (O'Farrell y Fals-Stewart 1999). 



Funcionamiento familiar y consumo de drogas: fundamentos para una terapia de familia.


Varias décadas de consistentes resultados de investigación apoyan la relación recíproca entre el funcionamiento familiar y el consumo de drogas (Fals-Stewart, Lam, y Kelley, 2009). Actualmente se sabe que el consumo de drogas se inicia y se mantiene como resultado de múltiples factores que interactúan dentro del individuo, así como de los sistemas familiares. A su vez, el funcionamiento familiar está significativamente comprometido por el consumo de drogas de la persona, manteniendo un corrosivo y, a menudo, multigeneracional ciclo de adicción y problemas afines. 

Varias décadas de consistentes resultados de investigación apoyan la relación recíproca entre el funcionamiento familiar y el consumo de drogas


Los factores familiares, incluida la psicopatología de los padres, los conflictos familiares, la distancia relacional y los déficit parentales son fuertes predictores de inicio de consumo de drogas y de su consumo habitual (Tobler y Komro, 2010). Por el contrario, aquellas familias con dinámicas de funcionamiento saludables y una educación adecuada sobre estos temas, pueden constituir un sólido factor protector frente al desarrollo y mantenimiento de conductas adictivas. 
Los factores familiares siguen siendo importantes una vez instaurados los problemas por consumo de drogas. Por ejemplo, las asociaciones entre problemas de pareja y el consumo de drogas parecen ser recíprocas y la tensión en las relaciones familiares puede contribuir al consumo de drogas entre los adultos (Fals-Stewart et al., 2009). De hecho, los conflictos familiares, el bajo apoyo familiar, el consumo de drogas entre los otros miembros de la familia, y el estrés de los padres, han demostrado contribuir a la recaída después del tratamiento por consumo de drogas. Las dificultades dentro de la familia pueden crear barreras para la permanencia en el tratamiento que deben ser abordadas, y por otra parte los problemas en las relaciones familiares también pueden constituirse como fuertes motivadores para la participación en el tratamiento de los miembros de la familia. Por lo tanto, el consumo de drogas y las relaciones e interacciones familiares están íntimamente relacionados, y abordar los problemas familiares puede ser crítico para el éxito del tratamiento a corto y largo plazo. 


Con décadas de investigación demostrando la interdependencia entre el consumo de drogas y el funcionamiento familiar, la participación de las familias en el tratamiento de la adicción a las drogas está más que fundamentada. 


Utilidad y eficacia de la terapia familiar en adicciones

 

Los factores que hacen eficaz a la terapia familiar en adicciones podrían incluir una mejor aceptación del terapeuta, la definición de responsabilidades y la intensificación del impulso de cambio que a su vez aumenta la motivación familiar para cambiar sus patrones de interacción, así como la mejora de la comunicación, proveyendo de un foro neutral para que la familia se reúna para solucionar problemas. Con frecuencia, las familias con un miembro con problema de abuso de sustancias no cuentan con un escenario racional de expresión y negociación minimizando que los intercambios tengan un tono acusatorio y negativo. A medida que el terapeuta sirve de agente y facilitador y reestructura los conflictos entre los miembros de la familia, los temas con carga emocional se tratan abiertamente. El terapeuta ayuda a asegurar que todos los miembros de la familia puedan expresar su sentir. En el ambiente seguro de la terapia, se pueden expresar, identificar y validar sentimientos reprimidos como el temor y la preocupación. Con frecuencia, los miembros de la familia se asombran al saber que hay otros que comparten sus sentimientos y se abren nuevas líneas de comunicación. Los miembros de la familia logran alcanzar un punto de vista más amplio y preciso de lo que están experimentando, lo que puede concederles poder y proveerles suficiente energía para crear un cambio positivo. Cada una de estas mejoras en la vida familiar y en las destrezas de manejo y situaciones representa un resultado muy deseable, independientemente de si los problemas de alcohol o drogas del paciente se resuelven inmediatamente. Sin duda, el que la familia de una persona con problema de abuso de sustancias desarrolle un entorno estable y funcional en el cual se pueda mantener la abstinencia representa un adelanto. Para alcanzar esta meta, la terapia familiar facilita los cambios en las interacciones desadaptativas en el sistema familiar. El terapeuta busca las estructuras de relación poco sanas y los patrones de comunicación defectuosos (por ejemplo, una capacidad de negociación limitada). 

El carácter complejo del concepto de familia y el alto coste de la investigación con familias ha devenido en que la terapia familiar no haya sido ampliamente estudiada. Sin embargo, la evidencia de la investigación que sí se ha realizado, apunta a que el tratamiento de abuso de sustancias que incluye terapia familiar es mejor que los tratamientos que no la incluyen (Stanton et al, 1982). En adicciones las terapias familiares muestran su eficacia para conseguir aumentar el compromiso de los pacientes y sus familias con los programas de tratamiento, así como para aumentar la adherencia al tratamiento (incrementar la retención) y disminuir el uso de sustancias postratamiento, mejorar el funcionamiento familiar y facilitar la normalización de los pacientes en cuanto a su incorporación social. 
(Becoña y Cortés, 2008).

El carácter complejo del concepto de familia y el alto coste de la investigación con familias ha devenido en que la terapia familiar no haya sido ampliamente estudiada

En el caso de adolescentes y jóvenes adictos, Ozechowski y Liddle (2000) publicaron recientemente una revisión evaluando la eficacia de las intervenciones familiares cuyas conclusiones vienen a corroborar los anteriores hallazgos ya mencionados:

  • Las terapias basadas en la familia con jóvenes drogodependientes logran más éxito en conseguir comprometer a las familias en los procesos de tratamiento que las intervenciones estándar. 
  • Asimismo, la adherencia y permanencia al tratamiento es mayor en los programas terapéuticos que incluyen la intervención desde la perspectiva familiar. 
  • Los abordajes familiares consiguen reducir el nivel de consumo de drogas postratamiento y a este respecto se muestran mas eficaces que la terapia individual, la terapia de grupo de adolescentes, y la psicoeducación familiar. Además las intervenciones basadas en la familia son igual de efectivas que los grupos de padres o la terapia familiar con una persona. Igualmente reducen las conductas disfuncionales asociadas (por ejemplo, disminuye el número de detenciones postratamiento, la agresividad y las conductas antisociales). 
  • Cinco estudios revisados incluían la evaluación de comorbilidad psiquiátrica pre y postratamiento y todos ellos encontraron reducciones de síntomas psiquiátricos en los adolescentes tratados. 

Los adolescentes drogodependientes que fueron tratados con intervenciones familiares lograron un mejor funcionamiento escolar que los que realizaron tratamientos alternativos. 

La terapia familiar consigue mejorar de forma significativa el funcionamiento en la familia (comunicación, ambiente, disminución de conflictos, etc.) de los adolescentes drogodependientes. 
En una reciente revisión sobre la evidencia empírica de los tratamientos centrados en la familia (Becoña y Cortés, 2008) se recogen algunos de los hallazgos más importantes ya expuestos: las intervenciones familiares en adolescentes con consumo de drogas aumentan el compromiso de los pacientes y las familias y la adherencia al tratamiento; reducen el uso de drogas postratamiento y mejoran el funcionamiento familiar y la normalización e incorporación social. 

En definitiva, existe una amplia evidencia que demuestra la eficacia de las intervenciones familiares en el tratamiento de las adicciones. Si a esto añadimos que las actuales tendencias de tratamiento tienen cada vez más componentes de tipo ambulatorio y por consiguiente una mayor presencia de la familia, podemos concluir la importancia de que se incluyan estas intervenciones basadas en la familia en los programas terapéuticos que se diseñan en los dispositivos de atención a personas drogodependientes. 

Modelos de terapia familiar en  adicciones

 

Terapia Familiar Multidimensional (MDFT, Multidimensional Family Therapy) 

 

La Terapia Familiar Multidimensional es un tratamiento ambulatorio integrador que mezcla terapia familiar, terapia individual, asesoramiento sobre drogas, y enfoques de intervención múltiple orientados a sistemas. 

La MDFT en definitiva examina el uso de drogas de los adolescentes en términos de una red de influencias (es decir, del propio individuo, de la familia, de compañeros, de la comunidad). La conducta individual se considera contextualizada dentro de una red de interconexiones de sistemas sociales, incluyendo el propio individuo, la familia, la escuela, el vecindario, los pares, la comunidad y el ámbito cultural. Todos estos sistemas sociales de referencia pueden, potencialmente, tener impacto sobre el uso de drogas de los adolescentes y también sobre otras conductas problemáticas relacionadas, y por tanto, bien guiados, también pueden convertirse en factores protectores. El tratamiento incluye sesiones individuales y de toda la familia que tienen lugar en la clínica, en la casa, en la escuela u otros lugares comunitarios. 

La Terapia Familiar Multidimensional es un tratamiento ambulatorio integrador que mezcla terapia familiar, terapia individual, asesoramiento sobre drogas, y enfoques de intervención múltiple orientados a sistemas. 


Durante las sesiones individuales, el terapeuta y el adolescente trabajan en tareas importantes de aprendizaje, como saber tomar decisiones, negociar, y desarrollar habilidades para resolver problemas. Los jóvenes adquieren capacidad para comunicar sus pensamientos y sentimientos para poder manejar mejor las presiones de la vida y obtienen destrezas vocacionales. Se realizan sesiones paralelas con miembros de la familia. Los padres analizan su estilo particular de educar a sus hijos, y aprenden a distinguir la diferencia entre influenciar y controlar así como a tener una influencia positiva y apropiada con sus hijos. 

Las intervenciones en etapas tempranas que tienen como objetivo desarrollar múltiples alianzas con adolescentes, padres, y miembros influyentes de los sistemas extrafamiliares han dado sus frutos con altas tasas de retención. El funcionamiento de los jóvenes y las familias en diversos dominios ha mostrado mejoras durante el tratamiento y el mantenimiento de las mismas después del tratamiento (Liddle, a partir de Becoña). 

Terapia Familiar Breve Estratégica (BSFT, Brief Strategic Family Therapy) 


Se trata una intervención breve que se utiliza con adolescentes que consumen drogas y que presentan otros problemas de conducta. La terapia se centra en la función que tiene el uso de drogas que se interpreta como señal del malestar del funcionamiento familiar. El tratamiento dura 8-24 sesiones, dependiendo de la severidad del problema. Los objetivos que persigue la BSFT son dos, principalmente:

  • (a) eliminar los conductas de abuso de drogas y otras conductas problema;
  • (b) cambiar la interacción familiar que posibilita el síntoma (consumo de drogas). 

La BSFT se ha utilizado con pacientes ambulatorios y con pacientes en unidades de día y comunidades terapéuticas. Además de incidir sobre el consumo y las conductas problema en casa y en la escuela, la BSFT aborda la conducta agresiva, el comportamiento violento, la percepción de riesgo y el riesgo real en aspectos relacionados con la sexualidad, el acercamiento a pares antisociales y la delincuencia. 

Los principios generales que desarrolla este enfoque terapéutico son: 

  • La familia es un sistema y por lo tanto lo que afecta a un miembro de la familia afecta a todos los miembros del sistema familiar. Según el enfoque sistémico, el consumo de drogas y otras conductas problema que realiza el adolescente son síntomas que nos señalan que el sistema familiar funciona inadecuadamente. 

  • Los patrones de interacción familiar influyen en el comportamiento de cada miembro de la familia. Dichos patrones son conductas de interacción habituales que se repiten en el tiempo. 

  • La intervención se centra en la planificación de los objetivos que proporcionen los medios prácticos para eliminar dichos patrones interactivos que están directamente vinculados a las conductas que muestra el adolescente (abuso de drogas u otras conductas problema). 

Las técnicas que se utilizan en este enfoque para cambiar los patrones de interacción disfuncionales forman parte de lo que se denomina reestructuración. El terapeuta trabaja con los miembros de la familia para que dominen nuevas habilidades de interacción más funciona- les. Dominar estas nuevas habilidades más adaptativas proporciona a las familias las herramientas que precisan para gestionar la conducta de abuso de drogas del adolescente y todos aquellos comportamientos relacionados. El terapeuta refuerza comportamientos funcionales para garantizar que sigan utilizándose y a la vez deben reforzarse entre sí los miembros de la familia que pongan en marcha habilidades más adaptativas.
 

La BSFT ha sido evaluada durante más de 25 años y cuenta con ciertas evidencias sobre su eficacia en el tratamiento de los adolescentes que usan y abusan inadecuadamente de las drogas y de las conductas problema añadidas (trastornos de conducta, asociaciones con pares consumidores y dificultades en el funcionamiento familiar del adolescente). Está protocolizada y es un enfoque flexible que puede adaptarse a una amplia gama de situaciones, diferentes servicios de atención familiar y a distintas modalidades de tratamiento (ambulatoria, unidad de día, comunidades terapéuticas, modalidades mixtas). La BSFT tiene en cuenta los valores culturales de las diferentes etnias. 

La BSFT se ha mostrado útil en diversos estudios para favorecer el compromiso de los miembros de la familia con el programa de tratamiento dirigido al miembro adolescente con problemas de conducta (entre los cuales se contaba el abuso de drogas). 

En resumen (Becoña et al, 2011):

  •     La Terapia Familiar Estratégica Breve favorece el compromiso de las familias para participar activamente en el proceso de tratamiento de las conductas adictivas en adolescentes. Grado de recomendación A. 

  •     La Terapia Familiar Estratégica Breve mejora la dinámica de funcionamiento familiar y los efectos persisten en el tiempo. Grado de recomendación B. 

  •     La Terapia Familiar Estratégica Breve está especialmente indicada para las familias de adolescentes abusadores de drogas con mayor nivel de desestructuración. Grado de recomendación B. 

  •     La Terapia Familiar Estratégica Breve centrada en una sola persona del núcleo familiar puede ser tan efectiva como la inclusión de todo el núcleo familiar en la terapia. Grado de recomendación B. 



Terapia Familiar Multisistémica (MSFT, Multisistemic Familiar Therapy) 

 

La MSFT es un modelo de trabajo dirigido especialmente a jóvenes agresores violentos y crónicos cuyo objetivo es prevenir o atenuar la actividad delictiva como un medio para afectar favorablemente a sus vidas, a sus familias y a sus comunidades. Para lograrlo, parten de un enfoque social y ecológico de la conducta humana que considera la delincuencia como conducta con múltiples causas entre las que figuran características importantes de los jóvenes y la familia, amigos y escuela. De este modo, toda intervención que pretenda ser eficaz deberá ser flexible e integral, para poder ocuparse de los múltiples determinantes de la conducta antisocial. Ya que la MSFT trata de identificar factores que pueden promover o atenuar la conducta irresponsable por parte del joven y la familia, todo plan de intervención se desarrolla en colaboración con los mismos, e integra intervenciones dentro y entre la familia, los amigos, la escuela y la comunidad. 

La MSFT es un modelo de trabajo dirigido especialmente a jóvenes agresores violentos y crónicos cuyo objetivo es prevenir o atenuar la actividad delictiva

En la terapia multisistémica se utilizan estrategias enfocadas en el presente y orientadas hacia la acción, incluyendo técnicas derivadas de la terapia de conducta y la terapia cognitivo-conductual, pero todo esto dentro de un marco integrador y ecológico. Dado que el conjunto de factores de riesgo y protección son únicos para cada familia, el terapeuta desarrolla planes de tratamiento individualizados que se utilizan para mejorar las debilidades específicas de cada caso (Alba a partir de Becoña). 

Recientemente, Letourneau et al. (2009) informaron de los resultados de un estudio aleatorizado que comparaba la MST y los servicios estándar en 127 adolescentes de un programa de delincuencia sexual juvenil. Los resultados de consumo de drogas desde la inclusión hasta los 12 meses favorecieron a la MST, reforzando la expectativa con esta población particularmente difícil. 

Terapia conductual familiar y de pareja 


La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento en habilidades de comunicación y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares. Los candidatos para recibir este tipo de tratamiento son pacientes que están casados o que conviven con parejas no consumidoras de drogas. Se trata de programas que incluyen técnicas como el la identificación de relaciones conflictivas que provocan el consumo de drogas, el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares, la asignación de tareas, el control estimular, el contrato conductual, y el entrenamiento en habilidades de comunicación y de solución de problemas  
Diversos estudios sobre este tipo de terapia han obtenido resultados positivos comprobando su eficacia y eficiencia (en términos de costes legales, sanitarios, etc.) para obtener la abstinencia a largo plazo y mejorar el funcionamiento familiar. (Becoña et al, 2011)

Estrategias familiares para el cambio.


Decimos que son estrategias familiares para el cambio aquellas que se elaboran desde la familia con la supervisión de un profesional especializado y que permiten al adicto tomar contacto con la problemática por la cual está pasando y reaccionar ante hechos reales y concretos, "situaciones límite" que le hagan ver la necesidad de un cambio. Ante un paciente adicto tenemos dos posibilidades: 

  • Situaciones límite naturales: La familia debe esperar que se produzca un deterioro físico evidente en el adicto o que haya caído en prisión varias veces o sufrido la pérdida de un trabajo, de un afecto importante u otras situaciones dolorosas, es decir, algo que lo haga entrar en crisis y que le haga sentir la necesidad de cambiar. Para llegar esta etapa debe transcurrir un período promedio de cinco o seis años, en los que el adicto va acrecentando la dependencia hasta que pierde el control sobre la droga y "toca fondo".
  • Situaciones límite provocadas, guiadas por un terapeuta especializado en adicciones para que la persona tenga la oportunidad de cambiar antes y evitar el deterioro a veces irreparable que se produce hasta que se da una situación límite natural. 


Para influir sobre el adicto se elaboran estrategias familiares que consisten en la planificación y puesta de límites. Por ejemplo: se le fijan horarios concretos para que llegue a casa, se le exige puntualidad para la hora de las comidas principales, se le impide que salga cuando esté drogado. En casos extremos, se le quita el privilegio de vivir en la casa familiar. 
Se trata de no seguir "allanándole" el camino, perpetuando una conducta irregular.

Cuando se rompe con esta cómoda rutina del adicto, se logra que se encuentre despojado de algo que le era muy necesario, que aprenda a valorarlo como una pérdida importante, recapacite y se avenga a cambiar. Este tipo de medida tiene un efecto contundente y es que cuando la familia dice "no" establece un límite muy concreto, distinto a los que le ponían hasta ese momento. Ante este límite real, cuando el paciente vuelve a conseguir droga, aparece un sentimiento de culpa y el efecto de la droga ya no es tan placentero como antes. Desde algún lugar de la conciencia está operando el "no" que le impusieron los seres queridos. Cuando los padres lo echan de la casa, el mensaje que recibe el adicto es "nosotros no vamos a ser cómplices de tu muerte, te queremos tanto que preferimos el dolor de apartarte de nuestro lado con tal de verte sano. Y tienes que saber que únicamente te vamos a recibir cuando hayas decidido cambiar". 

Este hecho logra lo que podríamos denominar una especie de electroshock psicológico. Sacude al adicto, lo hace recapacitar y lo lleva a pedir ayuda para salir del infierno en el que está metido. A continuación, se le condiciona con reglas de comportamiento que no debe transgredir. El no-consumo es la condición número uno y para poder cumplirla debe someterse a un tratamiento. 

Aunque resulta difícil de asumir, la medida de expulsar al adicto del seno familiar para obligarlo a reaccionar y para que sepa que únicamente va a ser aceptado cuando decida curarse, hace mucho tiempo que se aplica. Alcohólicos Anónimos propugna desde hace años este tipo de estrategia y en las comunidades terapéuticas ha dado excelentes resultados. Hay que destacar que el adicto desea y valora al grupo familiar. Aunque demuestre lo contrario, quiere volver a formar parte de él. 

Resumen


La conducta adictiva viene condicionada por múltiples causas, individuales, familiares, comunitarias, y sociales. Las dificultades en el seno familiar pueden catalizar y agravar las adicciones, o por el contrario suponer un pilar de apoyo seguro capaz de prevenir el desarrollo de las mismas o a limitar su avance una vez instauradas. Multitud de estudios científicos realizados en las últimas décadas avalan la eficacia de un enfoque familiar en el abordaje de las adicciones frente a un tratamiento reduccionista individual donde no se tiene en cuenta al entorno. Exixten cuatro variantes principales de terapia familiar que se utilizan en adicciones, tres de ellas más estudiadas y aplicadas en adolescentes y jóvenes, y un cuarto tipo para parejas. En todos los casos, la característica compartida es la presencia de un escenario común de encuentro familiar donde el terapeuta aporta una visión externa y objetiva facilitando la expresión de las emociones y la gestión de los problemas entre los miembros familiar, y dando sentido a sus diferentes visiones sobre la conducta adictiva y los problemas asociados. Este paradigma requiere el compromiso y la implicación de los miembros de la unidad familiar, y es probable que el compromiso de algunos motive al resto a sumarse al barco, que bien dirigido por el terapeuta puede desembocar en cambios y mejoras esperanzadoras. 

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