Tratamiento de la adicción a las benzodiacepinas

Dependiendo de si se trata de una intoxicación aguda o a propia dependencia en sí misma, deberá enfocarse con procedimientos adaptados a cada caso.

David López Gómez Médico Psiquiatra nº colegiado. 282861221
Tratamiento de la adicción a las benzodiacepinas

Tratamiento de la intoxicación aguda por benzodiacepinas

 

La intoxicación de benzodiacepinas pura suele producir un grado de depresión respiratoria y cardiovascular mínima y el riesgo de muerte es muy bajo. Sin embargo, habitualmente la intoxicación se acompaña de la intoxicación por otras sustancias, como el alcohol, y el riesgo es mayor. En algunas ocasiones la intoxicación es accidental pero, en otras, es intencionada, algunas veces con finalidad suicida. Por estos dos motivos, es conveniente una evaluación hospitalaria en el servicio de urgencias, donde primero se trate la intoxicación y se soliciten pruebas para la detección del consumo de otras sustancias (incluido un test de alcoholemia) y, posteriormente, se realice una entrevista psiquiátrica que valore tanto la intencionalidad del acto como el riesgo de suicidio.

La intoxicación de benzodiacepinas pura suele producir un grado de depresión respiratoria y cardiovascular mínima y el riesgo de muerte es muy bajo

En los casos de bajo nivel de consciencia y riesgo de broncoaspiración, se puede administrar Flumazenilo intravenoso, que es un antídoto muy eficaz que revierte la sedación y depresión respiratoria de la intoxicación por benzodiacepinas. Es tan efectivo que cuando no despierta al paciente es indicativo de que la intoxicación ha sido producida por una sustancia distinta a las benzodiacepinas.

 

Tratamiento de la adicción a las benzodiacepinas

 

La mayoría de las personas que consumen habitualmente benzodiacepinas no son conscientes de las consecuencias que están sufriendo y de los riesgos que están asumiendo. Las prescripciones de benzodiacepinas por médicos generales y médicos especialistas están a la orden del día. En la mayoría de las ocasiones, esas prescripciones inicialmente son correctas: se inician como tratamiento para el insomnio, para calmar una situación de estrés, como complemento de un antidepresivo, etc... Después de esa primera prescripción puede surgir una serie de problemas que llevan al paciente a tomar la benzodiacepina de forma excesivamente prolongada. Estos problemas pueden ser:

  • Que el médico omita indicar al paciente cómo y cuándo se debe suspender el tratamiento.
  • Que el paciente se sienta más seguro si sigue tomando el tratamiento que le ha quitado el insomnio o los incómodos síntomas de ansiedad porque crea que pueden volver a aparecer
  • Que el paciente no sea informado del riesgo de tomar benzodiacepinas de forma indefinida.
  • Que con el paso del tiempo, el paciente desarrolle el fenómeno de tolerancia por lo que vaya requiriendo dosis mayores del fármaco y en más tomas a lo largo del día.

Estos problemas podrían evitarse en su mayoría con una completa y correcta información dirigida a los pacientes a los que se les prescriben benzodiacepinas. Después de varios años tomando benzodiacepinas, muchas veces estas personas creen que si interrumpen las benzodiacepinas van a sentirse mal y no van a poder vivir ellas. Cuando conocen a un profesional que les recomienda suspenderlas, desconfían y prefieren buscar un médico que siga prescribiéndoles las benzodiacepinas. Lo cierto es que el malestar que sienten al olvidar una toma o interrumpir el tratamiento es el síndrome de abstinencia. Para evitar el síndrome de abstinencia hay que retirar de una forma gradual y controlada el medicamento, o usar otras estrategias que veremos a continuación.

Informar y explicar al paciente lo que le está pasando y por qué no quiere dejar de tomar benzodiacepinas es muy importante para comprometerlo en el tratamiento

 

Estrategias terapéuticas

 

Lo primero es siempre un correcto diagnóstico. Es muy importante una valoración psiquiátrica. Ya no solo por conocer las motivaciones y el desarrollo de la adicción, sino porque muchas veces hay un trastorno psiquiátrico ligado a ese abuso de benzodiacepinas. Es muy habitual que nos encontremos con personas con una fobia social, un trastorno de ansiedad, insomnio, personalidades fóbicas o heridas narcisistas. También es habitual un consumo excesivo de otras sustancias, especialmente de alcohol, que también habría que evaluar y tratar conjuntamente. 

El objetivo sería suspender el consumo de benzodiacepinas considerando todas las situaciones que le llevaron hasta ese punto y tratar, si procede, el trastorno psiquiátrico que tenga o el trastorno por consumo de sustancias. Si se detecta, por ejemplo, un trastorno de ansiedad, estaría indicado iniciar un tratamiento para ese trastorno primario y después tratar la adicción a las benzodiacepinas para evitar un efecto rebote y exacerbación del trastorno de ansiedad.

 

El primer paso siempre es una evaluación psiquiátrica para descartar trastornos de ansiedad o consumo de otras sustancias.

1. Estrategia de intervención mínima: Una vez establecido el diagnóstico, el consejo médico y la información es la primera y más importante de las estrategias. El paciente comprende cuál es la fuente de sus problemas, recibe información de cómo atajarlo y se le ofrece la ayuda necesaria.

2. Reducción gradual de la dosis de benzodiacepinas: Plantear una reducción gradual a lo largo de varias semanas de la dosis de benzodiacepinas que consume diariamente. La experiencia clínica y las recomendaciones internacionales de sociedades científicas consideran que la reducción progresiva puede hacerse en un plazo aproximado de 10 semanas con reducciones semanales de 10-25 % de la dosis inicial. Aunque estas recomendaciones pueden ser individualizadas por el profesional según los siguientes factores:

  • Dosis inicial que estuviera tomando el paciente
  • Tiempo total en tratamiento
  • Experiencias previas de desintoxación
  • Edad (a mayor edad, más lentamente)

Para conseguir la colaboración del paciente en este punto es muy importante que entienda cuál es el objetivo del tratamiento. Suele ser necesaria la complicidad con un miembro de la familia quien custodie y administre la medicación, para favorecer el buen cumplimiento de la pauta de tratamiento.

En muchos casos es muy útil la colaboración de un familiar para custodiar y administrar la dosis de medicación pautada por el médico

3. Cambio de una benzodiacepina por otra menos adictiva. Las benzodiacepinas de vida media corta y de alta potencia (por ejemplo, alprazolam, midazolam, o incluso lorazepam) y a altas dosis pueden resultar muy complicadas de retirar gradualmente por la intensidad del síndrome de abstinencia que producen. En estos casos, en los que no ha sido posible la reducción gradual de la dosis, se opta por cambiar la benzodiacepina de vida media corta por otra de vida media larga a una dosis equivalente (para ello, existen unas tablas que podemos consultar los profesionales para establecer las equivalencias de un tipo de benzodiacepina por otro). El cambio se suele hacer por benzodiacepinas de estructura 2-keto, que tienen una vida media larga (40-60 horas), a diferencia de las de vida media corta (9-20 horas). Una vida media más larga supone poder alargar más el tiempo entre tomas sin presentar síntomas de abstinencia, favoreciendo un menor número de tomas al día y una disminución gradual de la dosis.

4. Cambio de la benzodiacepina por otro tipo de fármaco. En algunos casos, no es posible ni reducir gradualmente la dosis de la benzodiacepina inicial ni sustituirla por otra de vida media más larga. A veces también existe el riesgo de que al recetarle una segunda benzodiacepina, pueda terminar consumiendo las dos juntas. Esto suele ocurrir cuando el paciente no tiene o no acepta la ayuda de la familia y se administra él mismo la medicación. En estos casos, hay que plantear al paciente esta dificultad y ofrecerle un cambio gradual de la benzodiacepina por otra medicación potencialmente mucho menos adictiva pero que mitigue el síndrome de abstinencia actuando igualmente sobre el neurotransmisor GABA y controlando la ansiedad resultante.

Los fármacos que se han ensayado en estudios son: Gabapentina, Pregabalina,Carbamazepina, Topiramato, Valproato sódico, Paroxetina, Trazodona e Imipramina. Los cinco primeros se consideran antiepilépticos, aunque tienen otras acciones (ansiolíticas, analgésicas en dolor neuropático); mientras que, los tres últimos son antidepresivos. En la actualidad, Gabapentina y Pregabalina son los dos más empleados, aunque ninguno de ellos tiene esta indicación en su ficha técnica. El Propranolol también se ha empleado de forma efectiva para tratar el temblor y los síntomas cardiovasculares de la abstinencia a benzodiacepinas.

Hay dos maneras de hacer esta sustitución:

  • Suspender bruscamente la benzodiacepina y tratar el síndrome de abstinencia con la introducción abrupta de alguno de los antiepilépticos empleados. Esta estrategia es arriesgada realizar a nivel ambulatorio y suele emplearse solo en pacientes hospitalizados.
  • A medida que se introduce gradualmente el nuevo fármaco (Gabapentina, Pregabalina), se suspende también gradualmente la benzodiacepina. Esta estrategia es más segura que la anterior y es sencilla de aplicar a nivel ambulatorio.

 

5. Intervenciones psicológicas asociadas a la reducción gradual de dosis de benzodiacepinas: el metaanálisis de Parr (2008) muestra la eficacia demostrada en tres ensayos clínicos aleatorizados de la intervención psicológica asociada a la reducción gradual de dosis de benzodiacepinas. Las intervenciones realizadas en estos estudios fueron: entrenamiento en relajación, psicoeducación para la retirada de benzodiacepinas y estrategias para abordar el insomnio. Este mismo autor del citado metaanálisis sugiere que el impacto de la intervención psicológica podría incrementarse aplicando técnicas de entrevista motivacional y técnicas cognitivas para las falsas atribuciones de síntomas de abstinencia al problema que llevó a la prescripción inicial, identificación de situaciones de riesgo de recaída y aplicación de resolución de problemas. Aunque en dos estudios realizados en los que las benzodiacepinas se fueron retirando gradualmente, la aplicación concurrente de Terapia Cognitivo-Conductual no aumentó la proporción de pacientes que lograron abandonar el uso de estas sustancias satisfactoriamente (Vorma, 2003; Voshaar, 2003). Por el contrario, en los pacientes con un Trastorno de pánico, la Terapia Cognitivo-Conductual sí logro facilitar el abandono de las benzodiacepinas (Otto, 1993). 

 

Las intervenciones psicológicas pueden apoyar la retirada gradual de las benzodiacepinas

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